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全委托

时间:2015-01-09 19:39来源:未知 作者:admin 点击:
全委托
全委托(点击下载)

甲方:                        化名:                                  身份证号:                               
 
甲方配偶:                身份证号:                               
 
座机:                    手机:             家庭住址:                               
 
乙方:                  身份证号:                    私人手机:              签约日期:                  
 
乙方事务联系人:                               电话:                                       
协议内容:
1、供应精子方:                                 身份证号码:                                。
供应卵子方:                                 身份证号码:                                。
2、 精子和卵子的供应方由甲方负责指定,助孕方由乙方提供且全权委托管理。套餐选择:             。 
3、 怀孕的方式: 试管婴儿助孕。供应卵子方是否由乙方提供:   。捐卵者资料:                                。捐卵费用:                                。
4、 若因为婴儿健康原因发生纠纷,甲方指定的精卵供应方遗传病由大型三甲医院鉴定;若因为甲方指定的精卵供应方的遗传问题给乙方造成损失,损失费用需全部由甲方承担。
5、 本协议所涉及到的货币为人民币。
6、 本协议涉及的胎儿、婴儿必须为本协议指定精卵供应方的亲生子女,否则视为乙方违约。
7、 本协议有效期为即日起两年。
8、 全委托定义:
甲方委托乙方全程照顾和管理其选定的助孕方的整个助孕过程。保证其选定的助孕方生养的健康婴儿为本协议规定的精卵供应方的亲生子女。(如婴儿疾病系由精卵供应方的遗传病史引起的遗传疾病,婴儿视为健康婴儿)。
9、 全委托助孕的前提条件:
本协议对规定的精、卵供应方的生理指标有最基本的要求:
1、对供卵方的要求:
1) 无影响试管婴儿促排卵、取卵的生理因素,具体指标参照通用试管婴儿的临床标准。
2) 无任何可导致助孕方感染疾病的传染病。
2、对供精方的要求:
1) 无影响试管婴儿取精的生理因素,具体指标参照通用试管婴儿的临床标准。
2) 无任何可导致助孕方感染疾病的传染病。
3) 精子活力综合不少于5%。
3、如果以上指标都正常,那么客户可选择全委托助孕的套餐。
甲方付款流程、明细、违约责任及乙方违约退款承诺
一次性成功一个婴儿的付款明细和流程 (不含医疗费用及其他额外付款状况)
A套餐(安排两名助孕妈妈同时调整周期。)分供卵方35周岁上下两种流程。 B套餐(安排一名助孕妈妈调整周期。)分供卵方35周岁上下两种流程。
常规付款时间 35岁下付款金额 35岁上付款金额 常规付款时间 35岁下付款金额 35岁上付款金额
签约当日 6万元 9万元 签约当日 3万元 6万元
胎儿着床第30天 10万元 7万元 胎儿着床第30天 7万元 4万元
胎儿着床第90天 7万元 7万元 胎儿着床第90天 7万元 7万元
胎儿着床5个月 3万元 3万元 胎儿着床5个月 3万元 3万元
胎儿着床7个月 2万元 2万元 胎儿着床7个月 2万元 2万元
婴儿健康交接 6万元 6万元 婴儿健康交接 6万元 6万元
总款 34万元 34万元 总款 28万元 28万元
需求方甲方违约赔偿 签约至打促排卵:1万元;至着床第30天前:6万元;着床30天至60天:10万元;着床60天后:补全所有总款的余款。
甲方额外付款或补偿明细  
胎儿着床第90天前自然流产、无胎动、停止发育(不含第90天。) 2万元+(着床第30天至流产日,每天250元的成本核算。)
助孕方宫外孕 4万元
每失败1次重新启动付费
失败包括:未着床、未取到卵、取卵前因供卵方的身体中断。
A套餐:5万元 B套餐:25000元。
新鲜胚胎没有成功而安排一名助孕方移植冷冻胚胎。
包括确认着床30天前的费用(不含医疗费)。
着床后的费用按照原定套餐着床后的程序履行。
2万元
难产致助孕方不孕 8万元
助孕方死亡 20万元
双胞胎 6万元
找一次捐卵者 捐卵者介绍费1万。补偿金为2万以上,具体按实际情况定。
多一个助孕方怀孕 按以上着床第90天流程开始,着床5个月和7个月更改为5万和4万。
甲方及助孕方产生的所有助孕相关的医疗费用
包括了甲方及助孕方体检;助孕方产检、生养、保胎;试管婴儿;等医疗费用及与助孕过程相关的医疗费用。
自理
每名助孕方剖腹产 1万
婴儿超过3600克 每多50克奖500元。
每多安排一名助孕方 按照B套餐执行
无胎儿健康原因(着床30天前) 每打一胎支付6万元,提前支付。(不含多胎减胎,减胎费用由甲方承担。)
无胎儿健康原因(着床30天至60天) 每打一胎支付10万元,提前支付。
无胎儿健康原因(着床60天后) 每打一胎支付20万元,提前支付。
无胎儿健康原因,甲方要求全部打胎 除了支付上述时间段的费用,另外支付20万元赔偿金。
已有着床成功的助孕方,甲方要求再行移植冷冻胚胎 另行签署新协议,以最新全委托协议B套餐为标准。
已有着床成功的助孕方,甲方要求再行进行新取卵周期去移植新鲜胚胎 另行签署新协议,以最新全委托协议B套餐为标准。
10、婴儿健康标准:
出生的婴儿健康标准以医院的正常标准范围为标准。婴儿出生至两个月内,如果婴儿有5%以上婴儿都可能产生,且可以康复的常规身体状况,婴儿视为健康出生的婴儿。鉴定部门为公认的权威医疗机构。
如果婴儿不健康是由于甲方指定的精卵供应方基因缺陷造成的,甲方需缴全本协议规定的所有款项给乙方且原则上甲方需要自行抚养此婴儿。如果需要乙方安排此婴儿,甲方需要额外付款3万元给乙方且协助办理转收养手续。
如果婴儿不健康与甲方指定的精卵供应方基因没有关系且甲方放弃抚养婴儿,甲方需要另行支付3万元给乙方且协助办理转收养手续。另外,乙方将与甲方再行签署新的同版本的包成功协议,甲方之前缴纳给乙方的费用不退还,将全部转入新的包成功协议的付款里。
在婴儿不健康与甲方指定的精卵供应方基因没有关系且甲方自行收养婴儿的情况下:
如婴儿健康可以康复,乙方将支付给甲方经过双方认可的康复的医疗费用,在最后交接婴儿时结算。
如婴儿健康不可以康复,乙方将与甲方再行签署新的同版本的包成功协议,甲方之前缴纳给乙方的费用不退还,将全部转入新的包成功协议的付款里。
如果婴儿健康有可能康复,乙方将支付给需求方经过双方认可的康复的医疗费用,在最后交接婴儿时结算。在日后的复查过程中,如果确认婴儿的健康不可以康复,乙方将与甲方再行签署新的同版本的包成功协议。甲方之前缴纳给乙方的费用不退还,扣除乙方之前缴付给甲方的医疗费用后,余款将全部转入新的包成功协议的付款里。
11、甲方有权利在任何时间段看望乙方安排的助孕妈妈和了解乙方的任何助孕工作进展。原则上,甲方不留助孕方的电话,可以随时过来助孕方所在地由后勤人员陪同慰问助孕方或给助孕方做身体检查。
12、甲方隶属的供应精子方、卵子方 需要无条件的配合试管婴儿医疗的相关事宜。
13、甲乙双方须以真实姓名签订本协议。否则假名方违约,真名方可以笔迹为据,追究假名方的所有违约责任。
14、甲方付款凭证以给本协议指定的账号转账汇款的凭条或者乙方开具的收条为准。甲方延期付款,每延期一天缴纳1000元滞纳金给乙方,超过一周,取消合作关系且胎儿由乙方自行处理,追究甲方的违约责任。甲方除正文明确规定的付款和赔偿项目,其他无需再在助孕合作方面向乙方付款。
15、甲方需要自行接走志愿者管理和照顾,需要缴纳其总款扣除已产生成本的余额。接走以后按照乙方与助孕妈妈签署的协议要求履行需求方的责任。
16、本协议一份四页,一式二份。其他未曾纳入协议内容的相关助孕事项,双方本着友好合作的原则在协议有效期内采用协商、谈判的方式解决。
违约责任:甲方违约,甲方已经缴纳的所有款项不退还且补全余款。乙方违约,退还甲方缴纳的所有款项。
 
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